Komponen Model Serta Tren dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi Keperawatan

PENDAHULUAN

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan. Akan tatapi akhir-akhir ini tanggungjawab perawat terhadap dokumenasi sudah berubah. Akibatnya, isi dan focus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup 3 aspek, yaitu : 1). Komunikasi,2). Proses keperawatan, 3). Standar keperawatan.

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar . Perawat perlu memberikan prioritas terhadap keterampilan diatas. Efektifitas dan fisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang releva dan akan meningkatkan kualitas pencatatan keperawatan.
















PEMBAHASAN
A. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menuis. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntu untuk dapat mendokumentasikan secara benar .Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
1. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap” tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi , rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti . sebaliknya informasi yang bermakna dengn menuliskan tanda-tada vital . respon klien terhada pngobatan , renana tidakan medis , dan itervnsi keperawatan serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan pernyataan tujuan .


2. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi
Pencatatan waktu perubahan keadaan klien , perkembangan atau sebaliknya tentng tujuan dan perencanaan perlu di tuliskan pada format yang khusus .

3. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat.
Pencatatan meliputi data subjektif dan objektif sewaktu klien masuk rumah sakit , masalah , anlisa rencana tindakan , implementasi , observasi , keperluan pemeriksaan .setelah data didokumentasikan , maka perlu suatu perhatian khusus terhadap data tersebut untuk dapatnya didokumentasi dan dievaluasi berdasarkn tujuan dan kriteria hasil . data langsung tentang klien meliputi : apa yang harus di kerjakan kepada klien atau observasi secara langsung , tanda-tanda vital , pernyataan tentang tanda dan gejala yang di rasakan klien , dan perilaku klien . data tidak langsung merujuk pada informasi dari sumber lainnya , misalnya catatan pembedahan , hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium , konsultasi , laporan dari keluarga , dan informasi lainnya.
4. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Rencana tindakan yang meliputi definisi karakteristik individu klien dan pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan menunjukkan suatu pencatatan yang kreatif. Jika pencatatan dilakukan secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi : komponen :
1. Riwayat keperawatan (termasuk masalah-masalah yang berakibat pada saat sekarang ataupun yang akan datang).
2. Masalah aktual dan potensial.
3. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
5. Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan. Pencatatan proses keperawat merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving, danriset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, Perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tnaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan, dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dai setiap tahap.
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunan terminologi dan pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbedaan tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :
1. Penggunaan standar terminology (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi).
2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanent. Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik klien atau emosional, keputusat keperawatan, kegiatan keperawatan mislnya melaksanakan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. Tetapi, penulisan tidak hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.
3. Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dn analisa data yang akurat.
4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanent.
5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai ukuran waktu
6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. “Standard is a measure or model to which similar items should conform”. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat. Di bawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal –hal yang berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.
2. Standar profesi keperwatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan interfensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien aktual dan resiko/ potensial. Pencatatan yang ada menunjukkan bahwa perawat mempunyai keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan klien.
3. Peraturan tentang Praktik Keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan interpenden. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai izin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan keperawatan. Daa yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter, perawatan luka, dan aktivitas. Demikian juga catatan interfensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/ mencegah kecemasan klien.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.
Apabila peraturan penulisan pendokumentasian diikuti secara konsisten, catatan kesehatan akan mencakup dokumentasi yang adekuat. Contoh standar dokumentasi meliputi :
• Keputusan pofesional tentang keadaan klien dituliskan secara konsisten sesuai aturan penulisan.
• Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten.
• Rencana tindakan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijksanaan intitusi pelayanan kesehatan.
• Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan terhadap hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan masalah yang terjadi pada klien.
Contoh standar dokumentasi keperawatan di Indonesia dapat dilihat pada : (1) Standar profesi keperawatan (PPNI); (2) Peraturan praktik keperawatan (Depkes); dan (3) Akreditasi.

B. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan. Dan mengevaluasi tindakan.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

C. TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP DOKUMENTASI
Trend dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :
1) Praktik Keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial.
2) Lingkup Praktik Keperawatan
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan tren praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditas, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi.
3) Data Statistik Keperawatan
Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan
4) Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit
Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan
5) Keterampilan Keperawatan
Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan sangatbermanfaat dalam pencatatan.
6) Konsumsi
Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan tren perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemberian pelayanan.
7) Biaya
Tren dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8) Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanaan kesehatan. Data tantang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.
9) Akreditas Kontrol
Perubahan terhadap standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasarkan DRG.(Diagnosis Related Group). Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawat.
10) Prospektif Sistem Pembayaran
Tren dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospekti pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang di terima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk RS.
11) Resiko Tindakan
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolahan. Manajemen Resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecatatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informet consent, dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.